影响医患关系的因素论文

影响医患关系的因素论文

当代医患关系哲学思考论文

一、当代医患关系性质的改变与医患利益共同体的分离

医学，无论是中医还是西医，一向是以服务于生命为宗旨的，客观地具有“善”的属性。从发生学角度看，医学起源于解救疾苦之“善”念。西方医学史上曾有：“减轻病患的痛苦的本能冲动是医学技艺起源的原因”［5］144这一观点。作为医学标志的“蛇仗”，意味着守护健康的向善志向。与此相同，中国医学史也认为由于面对“死于病”的人间苦痛，“圣人”兴发悲悯之情从而创建医药，促使医药学产生，“圣人悯之而医药兴”（《伤寒证治准绳》）。同时，医学的发展也是在“善”的力量推动下实现的。一部人类医学史，就是不断攻克疾病、维护健康、解救疾苦的历史。因此，在医学领域，维护健康、促进生命是一切价值的最终依据和标准。正是由于服务于生命的价值追求，自古以来，医学才得以享有崇高的荣誉。然而，在我国医学事业发展过程中，随着科学技术和市场机制不断深化其影响，医学的价值观念和宗旨出现了变化，这种变化深刻影响着医学性质，并强烈冲击着医患关系。

科学技术的进步，推动着我国医学事业取得了巨大的发展。客观地说，医学离不开科学技术，重要的是要将科技的位置摆正。而在科技力量的推动下，医学本身产生了对技术的过度依赖，出现了“科学技术万能”、“科学技术至上”等观念，以至于在我国医学发展进程中出现了“技术主体化”［6］1－4的趋势。这一趋势主要表现为“当代医学的一些技术，不是依从医学目的自身的需要，而是依从于技术自身想要做什么和能够做到什么，依从技术自身潜能能够实现的目标，技术因其发展而发展”［6］2，也就是说在医学发展过程中，技术引领着医学目的、规定着医学过程、塑造着医学性质，从而使得技术成为了医学的全部。其中，最根本的改变在于技术由手段变为目的，这使得一向以服务于生命为目的的医学，在价值方向上发生了转变，“善”的属性沦为“技术性”。在这样的医学背景下，技术成了衡量医学价值的标准，医务人员自然充满对技术的无限追求，在为患者诊治过程中，对技术的应用缺乏足够的审慎意识，甚至于盲目应用，这不仅导致医源性和药源性疾病增加，也使得误诊误治率上升。正如有学者指出的：“医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英领导，而他们很少考虑它的社会目的和价值，更不用说病人个体的痛苦”［7］11－12。传统中医文化认为“医乃仁术”，强调医学这一“生生之具”治病救人的作用。医学不应该是为了技术而发展技术，而应该始终将技术保持在“生生之具”的位置上。对于医术和患者的关系，中医认为是“病为本、工为标”（《黄帝内经》）的关系，意思是患者的生命是本，技术是标，技术是服务于生命的，医术必须基于患者的生命而使用，为和于生命而使用。相比之下，当代“技术主体化”的医学，变得“本末”倒置、“玩物丧志”，其结果是医学和技术形成具有一致过程和目标的共同体，反而将生命和健康从中分离出去。实际上，正是基于医学服务于生命的宗旨，医学和人类生命存在健康利益共同体的关系，医患才成为健康利益上的共同体。因此，当医学和人类生命的利益共同体分离之后，医患健康利益共同体就没有了内在依据，走向分离就是势所必然。

市场的本性是求利，医学的本性是向“善”，两者在性质上互相冲突。如果说技术主体化使医学偏离了“善”的价值方向，那么市场机制进入医疗活动则使医学的发展背离了“善”的价值方向。在我国，作为医学载体的医院，被推入市场化以后，在其管理和经营过程中，十分注重“利润”，市场逻辑主导着医院的生存和发展理念，受此影响，医患关系发生了性质上的改变，“现在病人往往被称为医疗保健的‘购买者’或‘顾客’，医生则被称为医疗保健的‘销售者’或‘提供者’。这样医患关系就被当做商品交换关系。”［8］36置身于其中的医务人员以“销售者”、“提供者”角色自居，因此，在医疗活动中“求利”意识凸显出来，甚至出现“拜金主义”的现象。可见，市场机制进入医疗活动之后，医患关系被简化、扭曲为一种经济关系，当经济关系主导着医患关系，医患共同体就会受到强烈的冲击，以至于出现在看病的“消费”过程中，病人花得多、医生就挣得多，病人花得少、医生就挣得少的普遍现象。如果说技术主体化导致了医患健康利益共同体的分离，那么医疗对利润的追求则使得他们由健康利益共同体变为经济利益对立体。

二、当代医患关系人文精神的失落与医患情感共同体的分离

医学的研究对象是“人”，而“人”是具有人文性质的，所以人文精神为医学所固有。医患关系是在医疗活动中形成的人际关系，医学观指导着医疗活动的整个过程，医学观念不同医疗活动的过程就不同，结成的医患关系就不一样。医学观念决定着医患关系的特征和类型，在某种程度上，有什么样的医学观念就会有什么样的医患关系。当医学观念具有人文精神时，医患之间就具有情感凝聚力。在传统整体性医学模式的指导下，医生会关注患者的心理和情感，如希波克拉底曾说：“我们必须知道疼痛是什么，为什么会有疼痛，并且对人造成了何种危害”［5］13。《黄帝内经》也有：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意与其病也。”在这种医学观念中，“人”是完整的，其整体性被尊重。医生“既是肉体的医师，也是灵魂的医师”［5］18。同时，在医疗活动中，医患之间注重情感交流和联系，“医师与病人之间应亲密无间”［5］17，医生对病人应“笃于情”（喻昌）等。总之，传统医学观念保持着较为浓厚的人文精神，在医疗活动中，患者的精神需要被关注，医患保持着亲近感，基于治病恢复健康的共同目标，双方具有团结意识，能够真诚协作，在情感上是一个具有凝聚力的共同体［4］。

在1977年美国学者恩格尔哈特教授就提出医学模式应该由“生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”转变，我国医学界也从理论上认可这种转变的必要性和重要性，但这种转变在医疗实践层面并未实现［9］337－340。也就是说，实际上，生物医学模式仍然主导着今天的医疗活动。在生物医学模式指导下，诊治过程是在“生物属性”的视域里开展并完成的，医生局限于患者的生物层面去探寻疾病及其治疗。患者的心理、感受和情感等得不到充分地关注，这样，疾病和患者发生了分离，疾病和人发生了分离，人的整体性被简化为“生物性”。在医疗活动中，“人很久以来就已经消失了并不停地在消失”［10］419，医疗由“人道主义”变为“病道主义”，逐渐“重病不重人”。同时，医学朝着追求实证化、客观化的方向发展，在这个过程中，医学经历“祛魅”淡化了对生命的敬畏之情［11］2，在诊治过程中医生为了更好地专注于他的“科学世界”，不仅对患者的疾苦少有关注，还与患者保持必要的情感距离。比如，按照现代医学的要求，在病历书写过程中，描述患者情况时要求杜绝使用任何主观性的词语，越客观越好，在这样的医学观念影响下，医学不仅没有了敬畏，也弱化了情感。医学认识上主客二分，表现在医患关系层面，即作为认识主体的医生和作为认识客体的患者成为主客二分的关系，彼此相互分离，患者成为医生的客观化、外在化的世界。在医患交往过程中，医生沉浸于“科学世界”、患者身处于“生活世界”，医患成为两个世界的人。不仅如此，医疗活动中大量仪器设备等技术化手段的介入，大大减少了医患之间的直接交流，面对面的交流在技术设备的介入中面前变得无足轻重，医患关系被“物化”。在医学被生物模式掌控，由自然科学引领，让技术手段干预的时候，“我们的治疗是机械的和非人格的，我们的医治者以拉开距离、冷静超然、关系正式并运用抽象概念为特征。”［12］可以看出，在医学不断地强化其科学技术性、削弱人文精神的发展过程中，由于医患之间被主客二分，情感交流的和人情关怀的缺失，医学的人性品质在下降，医学的人文精神在失落，使得原本应该具有亲密感情的医患之间彼此疏远，团结精神欠缺，合作性较低，内在凝聚力丧失，情感走向分离。

三、当代医患关系德性的削弱与医患道德共同体的分离

医学具有“善”的属性，它的最终实现离不开医务人员内在人性之“善”。虽然在我国医学发展史上，科学技术的推动作用是巨大的，医学离不开科学技术，但科学技术是一把双刃剑，如果没有了人性之“善”的指导，其作用就可能是“恶”的。因此，“善”的事业只能依靠“善”的力量给予保证。所以，德性是医学的根本性力量这一根本性力量表现在医患关系上，即德性是医患交往的主要调节力量。实际上，因为医学是“善”事业，与此相应，医患关系的本质是道德性质。其内容是救助者与被救助者的关系。只有以德性作为主要调节力量，这种道德性质才能得到保证，道德性质的医患关系才与医学本身相符合，医疗活动才得以顺利开展。自古以来，医学对德性、美德都极为重视。西方医学自希波克拉底开始就对医生的美德提出了十分全面的要求，强调“他的性格必须像个君子”［5］17西方大哲柏拉图针对医学美德也曾提出：“他们是用心灵医治身体，如果心灵原来是坏的或者变坏了，他们就不可能很好地医病了”［5］22。中医在对美德的要求程度之高，内容之丰富在世界医德史上都十分突出。中医认为“医乃仁术”，以“仁心”行医才能实现医术救人的功能“仁心”即救人之心、活人之心、不忍之心等，它尤其注重仁、智、廉、不欺等主要美德。传统医疗活动以内在德性为基础，在医患交往过程中以内在德性作为调节力量，医生会将患者的需求转化为自我的道德要求，对道德责任的承担是“由仁义行”而非“行仁义”，这样，医生认同并主动践行医疗活动的道德要求，患者信任医生的道德品质，双方形成了一个道德共同体。

随着医学的发展，医学由个体行医模式转变为团体行医模式，在道德上，由对“好的人”的侧重转变为“好的行为”的侧重，由对个体性美德的注重逐渐转变为对团体性规范的强调。在一定意义上，对规范的强调增强了道德的可操作性，并有利于实现道德要求的客观化和普遍化。这种强调是对医学的促进。但是，由此削弱德性、美德的作用，认为伦理学在医学领域关注的重点是“规范”［8］31－37，使得道德的内在性力量和外在性力量之间失去了张力，这势必会影响道德要求的践行。总之，道德作用的发挥需要在内在德性和外在规范之间保持必要的张力，并形成合力，道德建设需要“合内外之道”。道德规范作用的发挥是建立在内在德性基础上的，如果在医患交往过程中，单纯依靠道德规范的调节而失去内在德性的保障，那么道德要求就会沦为形式，患者对医生的信任就难以建立。实际上，在调节医患关系的形式上，我国医学事业不仅越来越倚重道德规范，还增加了法律和行政手段。这些手段的增加虽然是必要的，但如果没有德性做基础，很难取得实质上的成效。就法律手段来看，依靠法律约束医患双方，医生对道德责任的承担不仅会变得更为被动，而且会把注意力集中在如何保护自己的合法权益上。因此，“2002年举证责任倒置的规定，要求医生在医疗纠纷中要证明自己无过。这一点现在被普遍认为是过度医疗的开端，医生为了避免有一天对簿公堂时无法自证清白，用‘可做可不做的检查都做’的方式提早准备‘证据’。”［1］可见，没有内在德性的支撑，法律手段不仅不会达到预期效果，甚至会增加新的问题。国家卫计委要求（从2014年5月1日起）全国二级以上医疗机构，在患者住院24小时内，均须和患者签订《医患双方不收和不送“红包”协议书》，双方承诺不收、不送红包以及贵重的物品。虽然这一行政手段的效果如何还有待证实，但可以肯定的是无论是道德规范的要求还是法律要求、行政要求，这些外在要求如果没有转化为内在自我要求，其践行就不是必然的。在我国医学事业发展过程中，从对道德规范的侧重，到增加法律和行政手段，调节力量趋向于外在化和强制化，但削弱了内在德性的作用，最终外在要求和医生内在要求之间不能实现统一，其落实就没有保证。这样，在医患交往过程中，医生对道德要求欠缺认同和主观意愿，其对道德责任的承担就会是被动和消极，乃至于沦为形式，因此，患者对医生的道德品质就不能形成信任，医患道德共同体走向了分离。

四、当代医患关系局限性的弱视与医患生命共同体的分离

从生命的角度看，患者是生命需要救助的人，医生是救助生命的人，和谐的医患关系离不开医患之间关于生命的共识，这就是我们所谓的生命共同体。虽然医学在救助生命这一方向上的追求是无限的.，“医术造成健康是由于本性”［5］29，但表现在特定时期，医术的能力总是有限的。进一步看，医学虽然高扬“救死扶伤”的旗帜，但生、老、病、死的客观规律决定了死亡是不可避免的。因此，在现实中，医学总呈现为一门“有缺憾的艺术”。作为患方，基于医学的局限性，对不能治疗尤其是病人死亡的情况形成客观的理解和评价，对医患交往有深刻影响。但患方的正确认识离不开医学的引导。在传统医学史上，对于医学的局限性，医生是很关注的。据《史记》记载，因为医术高超，扁鹊在当时“名闻天下”，人们对他的评价是“尽以扁鹊为能生死人”，以为他能使“死人”复活，听闻这样的赞语，扁鹊说：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳”，“自当生”是医生努力的前提，“非能生死人”则是医生能力的限度。对医学的局限性表现得客观且清醒。因此，中医比较关注“死症”。如《黄帝内经》中说，“五藏已败，其色必夭，夭必死矣”（《素问·三部九候论》）。“死证”代表着生命危机的讯号，洞晓这一讯号，一方面可以救其于萌芽中，另一方面如果死亡已无法挽回，那就只好“顺天”以对之。所以，遇到不能救治的情况，如三国时期的名医华佗就会以实相告。与此相同，在西方医学史上，希波克拉底也曾明确指出“那些病入膏肓的人”，“医学无能为力”［5］15。

在科学技术的推动下，医学在发展过程中将很多“不能”变为“能”，医学能力持续增强，这种发展趋势甚至使人类具有了“上帝”的能力，充当起“上帝的角色”。在医学凯歌高奏、能力巨大的时代背景下，人们习惯了医学之“能”，以至于忽略了医学本身永远存在“不能”。在医疗活动中，医学遗忘了谦虚，医生也往往傲慢。由于医学对自身局限性认识变得弱视，欠缺对患者的正确引导，人们对医学能力的要求和期望拉高，以至于“现代人已无法接受死亡了”、“因为他或她觉得自己在这样一种状态下死去实在是不应该，怎么如此发达的医学科技就治不好自己的病呢？”［13］655这种认识带给医患交往很深的隐患。在今天的医疗活动中，当患者死在医院时，往往成为医患产生冲突和纠纷的导火索。“患者无论得到多么好的治疗，如果没有治好要走向死途，那么绝对是不甘心的；而患者家属在患者去世后总要把怒火集中投向医生与医院，绝不肯接受这样的后果”［13］655。患者的这种认识和态度固然是医患信息不对称的表现，但从医学角度看，则反映出强化对医学局限性认识的重要性。客观评价医学能力，可以推动人们正确理解死亡。而在医学对其局限性弱视的背景下，由于欠缺对患者关于医学能力客观评价的引导和教育，患者不能正确理解医学“不能”的情况，医生和患者在对死亡的认识上欠缺共识，导致了生命共同体的分离。

综上所述，我国现代医患关系的问题是医患共同体的分离，因此，缓解医患关系紧张的发展趋向，进而构建和谐医患关系，实际上是医患共同体的重建。如果说，医患共同体的分离是医学偏离了其本身的结果，那么重建医患共同体，实际上是医学向其本身回归的过程。这个过程的完成，至少需要医学回归“善”的属性以此重建医患利益共同体。需要医学大大提升其人文精神，以此使医患重回情感共同体。需要医学强化对德性力量的重视，以此重建医患道德共同体。需要医学客观面对其局限性，引导人们的死亡观念，以此实现医患生命共同体的重建。此外，需要注意的是，医患共同体应该是在医患“主体间性”（胡塞尔）基础上的重建，不能以共同体的统一性、整体性取消医生的独立性，尤其是在当前医生的人身安全屡遭危险的情况下，更应关注医生的合理权益。这应该成为医患共同体重建的一个原则。

医患沟通是建立和谐关系的前提。医患沟通，是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，它使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通有助于医务人员调整自己和患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。由于社会分工的不同，决定了医疗活动中医患角色的不对称，特别在医学的理解和相关知识的拥有上优劣势明显。同样，社会文化背景不同的患者，对医疗活动的理解和医疗服务的需求，也存在着差异，这些优劣势和差异要求影响了医患沟通。为此，作为医务人员应当及时了解并满足患者被理解、受重视、受尊重的需求，同时也应掌握患者对医疗服务的期望、每个医疗环节中的疑虑、对医疗服务的感觉以及医疗服务需求的关键点等，了解患者对医疗服务和疾病治疗效果的满意度。三、尊重医学科学医疗行为是一项高风险的工作，医学上还有许多未知领域，患者自身也存在相当大的个体差异。医患双方都要遵循医学科学的客观规律。医务人员要严格按照医学科学的方法、手段来诊断和治疗疾病，决不能违背科学的客观规律；患者应充分信-任医务人员，决不能隐瞒与病情有关的情况，或故意刁难医生。实际上相当一部分患者的死亡、残废和功能障碍等，并非是医务人员的过失所致，而是由于不可预料的和不可避免的并发症所致，完全属于意外情况的。医疗意外的不可预见性，有时可能导致实际治疗效果与患者期望值之间出现偏差。如现行的冠状动脉搭桥术，其术中死亡率是1%，尽管这种不幸的发生率不高，但对于某一患者而言，一旦遇上就是100%。医学损害的一个重要特点就是不可逆性，一旦患者或家属对此种情况不能理解，不能以科学的、理智的态度看待疾病的发展和治疗进程，

如何构建和谐医患关系一、增进医患信-任医患之间本应是和谐的关系，医护人员对患者悉心诊治，患者放心地把自己的生命健康寄托于医生。作为利用专业知识为病人服务的医护人员，只有面对病人对他的信-任，才能使出自己的看家本领，才有信心去挑战高难度的治疗手段;作为怀着期待和希望的患者，只有交付出自己的信-任，才能更好地配合医生的诊治，以取得理想的治疗效果。同时，构建相互信-任的医患关系，需要双方的换位思考，增进相互理解，随着医学模式的转化，医生在诊治上更需要了解患者心理需要和心理问题，重视心理指导和心理治疗；另一方面，医生工作劳累，竞争激烈，还要承受一定职业风险，加之患者和社会对医务人员要求愈来愈高，医生也希望患者和家属从心理上理解和支持他们的工作，建立融洽的人际关系。二、加强医患沟通医患沟通是建立和谐关系的前提。医患沟通，是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，它使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通有助于医务人员调整自己和患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。由于社会分工的不同，决定了医疗活动中医患角色的不对称，特别在医学的理解和相关知识的拥有上优劣势明显。同样，社会文化背景不同的患者，对医疗活动的理解和医疗服务的需求，也存在着差异，这些优劣势和差异要求影响了医患沟通。为此，作为医务人员应当及时了解并满足患者被理解、受重视、受尊重的需求，同时也应掌握患者对医疗服务的期望、每个医疗环节中的疑虑、对医疗服务的感觉以及医疗服务需求的关键点等，了解患者对医疗服务和疾病治疗效果的满意度。三、尊重医学科学医疗行为是一项高风险的工作，医学上还有许多未知领域，患者自身也存在相当大的个体差异。医患双方都要遵循医学科学的客观规律。医务人员要严格按照医学科学的方法、手段来诊断和治疗疾病，决不能违背科学的客观规律；患者应充分信-任医务人员，决不能隐瞒与病情有关的情况，或故意刁难医生。实际上相当一部分患者的死亡、残废和功能障碍等，并非是医务人员的过失所致，而是由于不可预料的和不可避免的并发症所致，完全属于意外情况的。医疗意外的不可预见性，有时可能导致实际治疗效果与患者期望值之间出现偏差。如现行的冠状动脉搭桥术，其术中死亡率是1%，尽管这种不幸的发生率不高，但对于某一患者而言，一旦遇上就是100%。医学损害的一个重要特点就是不可逆性，一旦患者或家属对此种情况不能理解，不能以科学的、理智的态度看待疾病的发展和治疗进程，无疑会迁怒于医生，引发医患矛盾。同时，医生也要尊重病人的知情权和自主权，让病人获取更多的医学信息，给病人更多的自主的机会，这是未来医患关系的立足点。

医患关系的现状与原因论文

现状：医患之间缺乏信任和理解，近年来，医患关系日趋紧张，医患矛盾日趋激化。原因：医院重程序服务轻人文关怀。医务人员在诊疗过程中重仪器检查、治疗等客观操作，无意中把患者“物化”了；现行的医学教育方式缺乏人文教育，少数医务人员职业道德水平低下，服务不到位，对患者治疗不精心，存在“冷、硬、顶、推”等现象；收受红包、回扣等不正之风的蔓延，医患沟通不畅。部分医务人员的沟通意识不强，态度不积极，技巧不熟练。

1医患关系概念

所谓医患关系，即指医方和患方的关系，是医务人员和病人在医疗过程中产生的特定的医治关系，是医疗人际关系中的关键。医方包括参与医疗活动的全体机构和人员，患方指患者本人、患者家属以及除家属以外的患者的监护人。医患关系的实质是利益共同体，其共同的敌人是疾病，战胜疾病、早日康复，是医患的共同目标。

然而，近年来国内医患关系紧张，医患矛盾突出，甚至出现部分患者把斗争的矛头指向了为自己治病的医护人员，出现多起伤医、辱医、杀医事件。本文将从体制、医生、医学等原因入手，简要分析造成我国医患关系紧张的主要原因。

2 原因分析

目前，导致我国医患关系紧张的原因是多方面的，可简单归纳为体制、医生、医学、病人、法律法规、媒体等方面。

体制方面的问题

公立医院投入不足

公立医院是我国医疗服务体系的主体，医疗卫生体制改革后，医院己经定位为服务行业。但是回顾这十几年的医改，总体来说是不成功的，政府对医院的补助越来越低，往往不到医院收入的10%，这种低水平的财政补助导致医院无法维持正常的运转。医院为了维持生存和发展，必须用自己的劳动和服务来换取收入。以市场的观点来看，实际上是把医疗技术和医疗服务当成产品出售给患者。这种关系的定位，使得成为了医患关系紧张最根本的原因。

其他医疗机构的开办面临操作难题

尽管我国在1994年，国务院就出台了 “医疗机构管理条例”，第四条明确规定，国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式办医疗机构。但是，当申请人要申请办一个私人诊所或者医院的时候，发现这种文件的支持显得非常苍白无力，法律上的鼓励并没有带来实际操作中的方便。医疗机构的集中化将必然导致医疗资源的分布不均、医疗人才的流动性差。

医疗资源分布不均衡

医院级别越高，医疗水平越高，各种设施设备齐全。同样，也存在病号多，看病排队等待时间长的现象;基层医院、社区医院、乡镇医院，病员少，人才少，配备设施不齐全，设施跟不上，检查做不了，药物不具备，尽管看病不用等待，但是却很少有患者光顾。这种分布不均，使得患者大病小病都往大医院跑，大医院患者多，排队长，医生每天需要接诊的病号多，以至于无法向患者详细解释病情及治疗，双向沟通很难实现。同时，患者由于长期排队、对自身病情的担忧等，往往缺乏耐心，稍有不适，再加上黄牛倒号等影响，便会带来情绪上的急躁。在言语和行动上表现的不友好，不利于良好的医患沟通。

医护人员方面的问题

医生劳动强度高，工作压力大

医疗这个行业，服务的对象是患病的患者，也就是人的生命，医生的医疗技术水平、学历等要求普遍高于其他行业。医生需要完成手术、写病历、查房、临床诊治等工作。看门诊的时候，一个大夫半天时间大概需要看40~50个病人，非常忙碌，在医患关系紧张的今天，部分医生在面对患者时，提心吊胆怕出差错，怕病号无故闹事，所以工作压力很大。

护士工资低、社会地位低、劳动强度高、压力大

护士缺编现象普遍，大部分医院都达不到政策规定的护床比例。护理项目收费低，定价不合理，尽管对于患者疾病的恢复而言，医护同等重要，有时护理质量的高低起着关键性作用，但护理人员的劳动价值得不到充分体现，在医院的地位和重要性无法与医生相提并论。工资低、待遇差、社会地位低，在护理界普遍存在。在忙碌的护理工作之余，护士还要参加各种考试。各级行政部门进行的各项针对医院的检查活动，护理工作是其中很重要的一部分。护理人员以女性居多，工作的压力，考试的压力、应对各种检查的压力，以及自身生活压力都很大。这样的现状下，片面要求提高护理质量、改善服务态度，进行整体护理是非常困难的。

个别从医者道德品质不过关

在从医过程中，有一部分医护人员的确存在综合素质低，服务态度差，服务水平低的现象。出于自身经济利益的考虑，部分医生向钱看齐，乱开药、开高价药、过度治疗、过度检查，给患者带来沉重的经济负担和精神负担。这些从医者的所作所为将使患者对医生存在高度的不信任，为医患关系的紧张埋下了隐患。

医学本身的问题

医学是一门非常落后的科学

实际上，医学是一门非常落后的科学，临床上的医生受制于很多行业。先有伦琴射线，才有X光;先有计算机，才有合成的片子;世界级别的药厂研发出新药，医生才有新的治疗手段。

医学课程设置的不合理性

在国内，医学生的全部精力几乎都在各种医学课程上，但是如何同各种病人有效沟通，社会学、公共关系学、管理学、心理学等相关课程并未开设或者很少涉及。

医疗的不确定性

尽管如今医学发展迅猛，但是也无法改变医疗的不确定性这一特点。并不是所有的疾病到了医院就能被正确诊断，然后施以正确的治疗。临床上有很多疾病，尽管病人做了各种检查，医生尽全力査资料，分析病情，查找原因，但是仍有一部分患者还是无法确诊，不能确诊，很多疾病只能根据出现的症状对症治疗，不能从根本上解决问题。而这种不确定性，不为患者及大众所认识接受。

中国医学 文化 中科学性的缺失

在中国传统的医学文化中，一方面，到处是药到病除的各路神医，比如扁鹊，华伦，孙思邈、张仲景、李时珍等，在后人对这些神医的记载中，可以看到这些古代神医医术高明，药到病除，起死回生;另一方面，对生命、死亡缺乏科学认知，对医生的评价要么是悬壶济世，白衣天使，要么就是庸医。这种对待生命和疾病的偏执态度影响患者及家属的认知，容易引发医患矛盾和医患冲突。

病人方面的问题

作为个体，不同患者在与医生沟通、配合治疗等方面表现出巨大差异。有的患者能很好地认识自身所患疾病及疾病的转归等各种情况，对治疗能很好地配合，有的患者无论医生如何对其解释，都不能很好地理解医生的意图，对医生对护士对医院存有高度的怀疑和不信任。也有的患者到了医院，就觉得进了安全门，无论多么重的疾病都能治愈。由于上述将医疗行为定位为服务，使得患者认为医疗是一种消费活动，花钱了，医院就得给我看好病。这种片面的不科学的认知是医患冲突的潜在原因。

患者及家庭的收入情况对医患关系有很大影响，随着我国经济的发展，贫富差距增大，部分患者家庭富裕，有足够资金治疗疾病，而部分患者家庭不富裕，没有足够的钱支付医疗费用。看病资金是否充足，这在临床上对于医生对疾病的处置也会有差距，对于资金充足的患者，能很及时地运用正确的方案和各种治疗手段;对于资金不足、费用不足的患者，会受到很多限制，很多治疗手段没法采用，医生的本领也无法施展，自然不利于患者的治疗和康复。而这些问题都不是单凭医院的力量可以解决的。

法律方面的问题

我国在医疗方面的有关立法不健全，有一些很好的政策或者 措施 缺乏法律的支持。对医疗事故、医患冲突，有《医疗事故处理条例》、《消费者权益保护法》、《民法》等现行法律法规，但对医患冲突的相关责任人的制裁没有专门的法律出台。同时，对于专业医闹，则缺乏专门的法律对其制裁。对于媒介的片面报道和错误导向也缺乏相关法律的制约。

媒体导向问题

媒体是社会的神经系统涉及医患关系的 相关报道 中，大部分媒体记者和编辑还是有职业精神和职业道德的，舆论导向功能还是有所把握的，但是也有一小部分媒体和媒体的记者编辑存在虚假报道、片面报道、失实报道等情况。 总结 媒体报道的误区如下：

(1)非专业性。因为新闻记者大部分都是学新闻学、传播学专业的，，由于不懂医学，所以在新闻报道中，不能对医患冲突事件中的一些现象做正确的解读，不能正确认识事情的本质和真相，这导致他们在报道中因为不懂专业知识而出现失实新闻或者片面新闻。

(2)片面性。新闻记者在医患关系的报道中不是进行全面全方位的报道，而是进行了片面性的报道，比如说医院有很多好人好事，医护主动为贫困患者捐款捐物、买饭、减免费用等，这些在记者看来没有报道价值，而发生医患冲突，记者就很快报道了

(3)非中立立场。媒体对医患冲突事件的报道，不是持客观公正报道事实真相的立场。有很多报道记者是站在了患者一方，觉得患者是弱势群体，以同情患者的心态和立场进行报道，只听患者一面之词就发出新闻稿，而没有对医方进行釆访。

(4)功利性。个别媒体记者、编辑为吸引眼球，什么题目都敢用，置新闻的真实性于不顾。

医患关系是医疗服务活动中客观形成的医患双方以及与双方利益有密切关联的社会群体和个体之间的互动关系。 “医”是指包括医生、护士、药检与管理等人员在内的医务人员群体，“患”是指包括患者或有直接或间接联系的亲属、监护人员以及其所在的工作部门、单位等群体。

从2000年至今，医患纠纷事件频发。2000年8月,武汉市第六医院,医务科一名人员遭患者硫酸毁容。

2001年2月,湖北省广水患者家属将送其回家的协和医院救护车和医务人员扣为人质,索要30万元赔偿。

2003年9月4日,四川成都市第二医院,怀孕护士惨遭干部病房患者家属殴打致流产,其丈夫也被殴打可能致残,千人签名要求严惩凶手。

2009年7月10日,湖南省辰溪县中医院,医闹百余人占领医院门诊大厅封锁打砸医院。

据中国医学界人士专业交流网站“丁香园”不完全统计，仅2011年，全国就发生10起砍杀医务人员事件，2011年8月，东莞长安医院一位患者因为治疗效果不理想，用菜刀砍死了一名医生。

2012年3月23日，哈尔滨医科大学附属第一医院免疫科医生办公室里，一名男子突然冲入行凶，当场造成医务人员1死3伤。不久前，一张护士扇婴儿耳光的动态图片又将社会的焦点集中到了医患关系上。

2016年7月19日上午9时左右，南京 儿童 医院的一名护士在为一3岁患儿进行静脉穿刺时，因为孩子哭闹不配合，第一次穿刺未成功，护士准备第二次进行穿刺时，等待在外的患儿母亲冲进治疗室，用ipad直接砸向护士额部，造成长达2公分深及骨膜的伤口。

2016年11月22日上午10时许,山西长治医学院附属和平医院院内发生一起暴力伤医案件。感染性疾病科1名医生在院内会诊途中,突然遭到1名男子持刀袭击,被害人身遭9处刀伤,其中1处刺破心脏,导致心脏破裂,心包填塞。

技术性医患关系有三种基本模式。

1.主动与被动型：医师完全主动，病员完全被动;医师的权威性不受任何怀疑，病员不会提出任何异议。

2.引导与合作型：医师和病员都具有主动性。医师的意见受到尊重，但病员可有疑问和寻求解释。

影响论文查重的因素

论文查重系统无法识别单一的技术术语，很难改变，遇到这种问题在所难免。可以咨询导师看能不能改，或者可以多加一些单词减少重复。此外，我们只需要尽可能好地修复重复的东西。有些无法改变的事情，不会受到太大影响。我们只需要整体重复率达标。查重靠自己和查重靠学校不一样。查重结果不同有两个原因。查重系统不符合学校规定。数据库不同，计算方法不同，结果肯定不一致，这很正常。虽然是同一个测试系统，但是由于提交的测试内容发生变化，增加了原有的测试内容，必然会对查重率产生影响。

原因一、引用不标脚注

在论文文献综述中大家一般需要总结出该论点的学界通说以及不同专家的观点，论文中引用他人论文内容是很正常的，不过对于引用的内容应该注明来源和出处，这样才不会对论文查重造成不良影响。

原因二、格式排版不合规范

论文格式应该按照要求来，不要盲目借鉴其他版本，特别是不要自己发明独特的格式;在修改论文时，可以多用Word文档的格式刷，能节省大量时间;在写论文时要注意保存文档，设置自动保存时间，防止文件损坏丢失。

原因三、直接大量引用数据

写论文时引用数据是很常见的，但是引用大量数据的话，查重时被标红部分自然也会很多，对于数据可以做成表格形式。

原因四、直接用别人的脚注

在搜集整理论文素材时，部分同学会直接把文献中的内容复制到自己论文里，但是有些论文的脚注并不规范，甚至有可能是作假的。

原因五、直接用翻译软件完成英文摘要

中英文摘要不要随随便便使用翻译软件直接汉译英，翻译出来的东西很容易语法不通，所以一定要留出足够的时间认真对待。

原因六、文献综述堆砌冗余

论文文献综述不要太繁太多，自己分析概括少的话，不仅会导致重复率高，而且也很难看出作者个人研究的认识以及观点等。

是数据库，论文检测，大多是针对已发表的毕业论文，现在数据库的检测系统非常全面，比如论文检测系统的前期检测

1.数据库系统。 论文检测大多是基于已经发表的毕业论文。现在查重系统的数据库系统也很全面。比如学校的论文查重系统，它包括硕博图书馆，九千万以上中文期刊图书馆，五千万以上学位论文图书馆和数十亿的网络资源图书馆。综合数据库是查重系统中最重要的部分。 2.论文的段落和格式。 我们通常选择上传整篇文章进行论文检测。上传后，论文检测系统会先部分划分，上交的最终稿件格式也会影响系统对抄袭率的判断。不同段落的划分会影响文字的连续性，从而有些重复部分无法检测到。因此，你可以通过把它们分成更小的段落来降低查重率。 3章节变换。 大多数学生会耍小聪明，选择在不同的章节中调整语句顺序，或者可以选择通过几篇文章内容进行各种花式拼接。众所周知，这对查重系统的抄袭检测结果影响不大，建议你选择有效的降重，合理选择更好的方法！ 4.标注参考文献。 参考别人的文章和抄袭别人的文章如何在查重软件中定义。其实很简单，我们的论文增加了一个参考符号，但是在查重系统软件里。一般查重系统的引用率阀值为1％。例如，一篇文章有5000字，文章的1% 就是50字，如果引用率超过这个值就会被认为重复。以上就是paperfree小编对毕业论文查重结果影响最大的是哪些因素？的问题解答，希望能够对大家有所帮助。

影响因素的毕业论文

首先，论文的写作时参考了很多文献中的重点句子、专业性的话语的次数较多，跟很多文章相似度高，容易被检测出来，导致查重率过高。如果都是自己的写的但仍出现查重结果不合格，可能是使用了敏感的语言和句子。

其次在进行查重时，查重检测系统也很重要，有的检测系统并不专业，而有的知名的检测系统又太贵了，因而我们在选择查重系统时，建议选择收费没那么高，但是专业性的检测软件，这样既可以保证质量又可以保证论文的安全。

最后毕业论文查重结果还是不合格的话，就说明有些地方可能是论文部分内容相似度过高、错误引用文献、语句逻辑错误等，导致论文查重率高了，这样论文是不会通过的。

网络营销方兴未艾，同时也遇到了不少问题，包括来自消费文化、配送业和技术的限制因素，以及缺乏信任的消费文化，不发达的配送业，小量货物的配送，效率低、成本高，技术还有缺陷等都困挠着网络营销。 90年代初,网络走出学校和科研机构,步入人们的生活,商业也把眼光转向了它,于是出现了新的业态,网络营销一时被炒得沸沸扬扬,然而时至今日,生意并没有预计中红火。网上购书最早的瀛海威开展业务三个多月,收益并不多,大抵持平,赛百威、北京在线等营业额也不乐观。网络营销怎么啦?笔者提出了几个观点,分析了网络营销在中国现实条件下的几个限制因素。 一、现实消费文化对网络营销的影响 近年来,假冒伪劣商品屡禁不止,已成为全社会关心的热点问题。消费者权益在受损心态的驱使下,自然调整了自己的购买行为,重新树立了自己的消费价值观念。买者与卖者之间不再是信任,而是报以怀疑的态度。由于存在疑虑,消费者在作出购买决定之前,要从多种渠道获得尽可能多的信息,尤其是要对商品作仔细的检验、挑选,尽管他们也可以从销售商那里获得充足的信息,但由于缺乏信任,他们宁可花费更多的时间和精力从商品实物和其它渠道中搜寻信息,再作出购买决定。由此而形成的消费文化,我们称之为“缺乏信任”的消费文化。 网络营销这一新业态,剔除了交易时展示商品实物这一不便,使买卖双方超越时空的限制,实现即时异地的迅速产权交易。它有一个暗含的假设,交易双方相互信任、信守承诺。买方假设卖方的商品服务合格,没有缺陷;卖方假设买方有支付能力,双方都会履行交易时达成的承诺。双方依靠信任,认定网络上传递的信息为真,不需要其它辅助信息来证明对方用以交易的商品是否符合交易条件,消费者不需要对商品实物作实地检验,就可成交。在“缺乏信任”消费文化环境中,消费者只信物、不信人,必须对商品实物作检验,从其它渠道收集信息,才决定是否交易,因此网上的信息并不能获得消费者的信任,网络营销暗含的信任假设不成立。要完成交易,消费者还需以其它手段获得更多的信息,这大大阻碍了这一新兴业态的发展。 因此,在现实情况下,怎样取得消费者的信任,便成了发展网络营销首先要解决的问题。假商店、假冒伪劣商品如果充斥于网络之中,会使网络营销得不到消费者的信任,早早地胎死腹中,最终不能长足发展。应制定和完善法律、法规、运行监督制度,杜绝欺行为,树立货真、价实、量足、守义的商业道德,建立网络营销诚信的形象。总之,树立起以诚信为本的消费文化,恢复消费者的信心,网络营销才能获得发展的动力。 二、配送业对网络营销的影响 完整的商品流通过程包括两方面,一是商品价值形态的转化过程,通过买卖交易活动,使 商品的所有权由卖方转向买方;另一方面,又是商品物质形态的转移过程,通过包装、储运等活动,使商品实体真正达到买主的手中。前者称为“商流”,后者称为“物流”。商品配送是物流活动的重要组成部分,它是指根据用户的需要,将商品经过必要的集结、加工、分理之后,向相对稳定的收货人进行分送的活动。配送中心是完成这一活动的主要组织形式,它把生产企业或供货企业同客户、消费者之间对应的众多平行重复的物流简化为全部集中于配送中心,然后再向客户扩散的这样一个集约化的物流关系。 网络的优点在于搜寻和交换信息快捷、方便。卖方在网络上展示商品信息,提供有关查询,与顾客展开双向沟通;买方通过网络可以向卖方提出要求,双方不断进行信息交流和反馈,足不出户就可以获取信息,达成交易意向。双方超越了时间和空间的限制,使交易过程中的信息搜寻和交换变得方便、容易,降低了交易成本和损耗。然而,这只是完成了“商流”过程,商品的产权从卖方转到买方,商品的实物还没有转移,还要经过配送,使商品物质形态到达买方手中,完成“物流”过程,交易的整个过程才结束。 由此可见,网络营销的商流与物流是高度分离的,商流在网络中完成,物流脱离开来,由市场的另一部分力量完成。商流与物流越是高度分离,越是要求二者配合密切,相互适应。网络营销的商流手段和方式是先进的,这就促使物流手段和方式也要先进、高效;网络营销面对的买方是大量的、分散的,单位交易量少,要求商品物质形态的配送也要分散化,单位业务小量化。 经过几十年的建设,特别改革开放以来,我国的物流业取得了不少成绩,基本能适应市场的变化,满足市场的要求,但随着网络营销的兴起,它的发展就显得滞后,力不从心了。我国的仓库周转率仅为发达国家的３０%左右,配送差错率几乎是发达国家的３倍。适应市场发展起来的配送中心也存在不少问题。单体规模小,相互间未能很好地联络,难以形成规模效应;运行功能不全,大多数配送中心尚无基本的信息处理功能,在储存、保管、分理方面的条件一般也比较差;技术手段落后,导致对配送的批量和时点难准确把握,机械化程度低,使用大量劳动力,增加了运营成本。 此外,到目前为止,网络营销的小批量商品主要是以邮寄方式配送,效率低、成本高,当这种单位批量小的业务大量涌现时,单以邮局的力量是很难准确、高效完成这些分散的业务的。市场还没有分化出能大量地、地域广泛、低成本、高效地处理这种单位交易量小的业务的组织和企业。网络营销呼唤这种组织和企业的及早出现。所以,滞后的物流与网络营销商流的快速、低成本不相适应,使网络营销在信息交流方面的优势受到削弱,降低的成本被滞后的物流手段吞噬了。由此可见,网络营销的发展和配送业的发展是紧密联系在一起的。 三、技术问题 正如所有新技术一样,网络也存在一定的问题,如电子欺,伪装和非法漫游者的侵入等。而更让人担心的是清算的安全问题,许多人害怕在网上使用信用卡。真正的网上购物应采用电子付款方式,而目前的现状是由于缺少银行界的介入,人们还得采用传统的结算方式,并不是真正意义上的“足不出户”。当然,访问的效果如何也是一个问题,可靠性和电话网的质量都是应该关注的。上网简单的模式是建立一个网络服务中心,通过一根专线租用国际出口,开展网络商业拨号入网服务,这种方式对刚刚接触网络的普通公众有方便、实用之处,但各个商业网络不能互联,互不沟通,造成效率和服务质量都不高。网络要发展和完善,需要解决的技术难题还很多。 此外,我国目前只有４００多万台电脑进入家庭,电脑普及率低于２０%,而家用电脑用于上网的只有２．１%,上网的主要是中青年。可见,网络营销的市场还很小,面很窄。阻碍网络营销的发展因素,不是单一的,而是多方面的。要解决这些问题也不是一朝一夕的事,需要国家的宏观指导和全社会的共同支持。参考资料：中国网络营销资讯第一门户-中国网络营销网（ ）

是数据库，论文检测，大多是针对已发表的毕业论文，现在数据库的检测系统非常全面，比如论文检测系统的前期检测

影响毕业论文查重的因素主要有论文的开头和格式，因为论文审查系统会通过自动识别论文的格式来划分论文的内容，还有就是参考标签，因为在论文查重的过程中，必须保证标签的正确，还有就是重复的字符

有关医患关系的论文

当代医患关系哲学思考论文

一、当代医患关系性质的改变与医患利益共同体的分离

医学，无论是中医还是西医，一向是以服务于生命为宗旨的，客观地具有“善”的属性。从发生学角度看，医学起源于解救疾苦之“善”念。西方医学史上曾有：“减轻病患的痛苦的本能冲动是医学技艺起源的原因”［5］144这一观点。作为医学标志的“蛇仗”，意味着守护健康的向善志向。与此相同，中国医学史也认为由于面对“死于病”的人间苦痛，“圣人”兴发悲悯之情从而创建医药，促使医药学产生，“圣人悯之而医药兴”（《伤寒证治准绳》）。同时，医学的发展也是在“善”的力量推动下实现的。一部人类医学史，就是不断攻克疾病、维护健康、解救疾苦的历史。因此，在医学领域，维护健康、促进生命是一切价值的最终依据和标准。正是由于服务于生命的价值追求，自古以来，医学才得以享有崇高的荣誉。然而，在我国医学事业发展过程中，随着科学技术和市场机制不断深化其影响，医学的价值观念和宗旨出现了变化，这种变化深刻影响着医学性质，并强烈冲击着医患关系。

科学技术的进步，推动着我国医学事业取得了巨大的发展。客观地说，医学离不开科学技术，重要的是要将科技的位置摆正。而在科技力量的推动下，医学本身产生了对技术的过度依赖，出现了“科学技术万能”、“科学技术至上”等观念，以至于在我国医学发展进程中出现了“技术主体化”［6］1－4的趋势。这一趋势主要表现为“当代医学的一些技术，不是依从医学目的自身的需要，而是依从于技术自身想要做什么和能够做到什么，依从技术自身潜能能够实现的目标，技术因其发展而发展”［6］2，也就是说在医学发展过程中，技术引领着医学目的、规定着医学过程、塑造着医学性质，从而使得技术成为了医学的全部。其中，最根本的改变在于技术由手段变为目的，这使得一向以服务于生命为目的的医学，在价值方向上发生了转变，“善”的属性沦为“技术性”。在这样的医学背景下，技术成了衡量医学价值的标准，医务人员自然充满对技术的无限追求，在为患者诊治过程中，对技术的应用缺乏足够的审慎意识，甚至于盲目应用，这不仅导致医源性和药源性疾病增加，也使得误诊误治率上升。正如有学者指出的：“医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英领导，而他们很少考虑它的社会目的和价值，更不用说病人个体的痛苦”［7］11－12。传统中医文化认为“医乃仁术”，强调医学这一“生生之具”治病救人的作用。医学不应该是为了技术而发展技术，而应该始终将技术保持在“生生之具”的位置上。对于医术和患者的关系，中医认为是“病为本、工为标”（《黄帝内经》）的关系，意思是患者的生命是本，技术是标，技术是服务于生命的，医术必须基于患者的生命而使用，为和于生命而使用。相比之下，当代“技术主体化”的医学，变得“本末”倒置、“玩物丧志”，其结果是医学和技术形成具有一致过程和目标的共同体，反而将生命和健康从中分离出去。实际上，正是基于医学服务于生命的宗旨，医学和人类生命存在健康利益共同体的关系，医患才成为健康利益上的共同体。因此，当医学和人类生命的利益共同体分离之后，医患健康利益共同体就没有了内在依据，走向分离就是势所必然。

市场的本性是求利，医学的本性是向“善”，两者在性质上互相冲突。如果说技术主体化使医学偏离了“善”的价值方向，那么市场机制进入医疗活动则使医学的发展背离了“善”的价值方向。在我国，作为医学载体的医院，被推入市场化以后，在其管理和经营过程中，十分注重“利润”，市场逻辑主导着医院的生存和发展理念，受此影响，医患关系发生了性质上的改变，“现在病人往往被称为医疗保健的‘购买者’或‘顾客’，医生则被称为医疗保健的‘销售者’或‘提供者’。这样医患关系就被当做商品交换关系。”［8］36置身于其中的医务人员以“销售者”、“提供者”角色自居，因此，在医疗活动中“求利”意识凸显出来，甚至出现“拜金主义”的现象。可见，市场机制进入医疗活动之后，医患关系被简化、扭曲为一种经济关系，当经济关系主导着医患关系，医患共同体就会受到强烈的冲击，以至于出现在看病的“消费”过程中，病人花得多、医生就挣得多，病人花得少、医生就挣得少的普遍现象。如果说技术主体化导致了医患健康利益共同体的分离，那么医疗对利润的追求则使得他们由健康利益共同体变为经济利益对立体。

二、当代医患关系人文精神的失落与医患情感共同体的分离

医学的研究对象是“人”，而“人”是具有人文性质的，所以人文精神为医学所固有。医患关系是在医疗活动中形成的人际关系，医学观指导着医疗活动的整个过程，医学观念不同医疗活动的过程就不同，结成的医患关系就不一样。医学观念决定着医患关系的特征和类型，在某种程度上，有什么样的医学观念就会有什么样的医患关系。当医学观念具有人文精神时，医患之间就具有情感凝聚力。在传统整体性医学模式的指导下，医生会关注患者的心理和情感，如希波克拉底曾说：“我们必须知道疼痛是什么，为什么会有疼痛，并且对人造成了何种危害”［5］13。《黄帝内经》也有：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意与其病也。”在这种医学观念中，“人”是完整的，其整体性被尊重。医生“既是肉体的医师，也是灵魂的医师”［5］18。同时，在医疗活动中，医患之间注重情感交流和联系，“医师与病人之间应亲密无间”［5］17，医生对病人应“笃于情”（喻昌）等。总之，传统医学观念保持着较为浓厚的人文精神，在医疗活动中，患者的精神需要被关注，医患保持着亲近感，基于治病恢复健康的共同目标，双方具有团结意识，能够真诚协作，在情感上是一个具有凝聚力的共同体［4］。

在1977年美国学者恩格尔哈特教授就提出医学模式应该由“生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”转变，我国医学界也从理论上认可这种转变的必要性和重要性，但这种转变在医疗实践层面并未实现［9］337－340。也就是说，实际上，生物医学模式仍然主导着今天的医疗活动。在生物医学模式指导下，诊治过程是在“生物属性”的视域里开展并完成的，医生局限于患者的生物层面去探寻疾病及其治疗。患者的心理、感受和情感等得不到充分地关注，这样，疾病和患者发生了分离，疾病和人发生了分离，人的整体性被简化为“生物性”。在医疗活动中，“人很久以来就已经消失了并不停地在消失”［10］419，医疗由“人道主义”变为“病道主义”，逐渐“重病不重人”。同时，医学朝着追求实证化、客观化的方向发展，在这个过程中，医学经历“祛魅”淡化了对生命的敬畏之情［11］2，在诊治过程中医生为了更好地专注于他的“科学世界”，不仅对患者的疾苦少有关注，还与患者保持必要的情感距离。比如，按照现代医学的要求，在病历书写过程中，描述患者情况时要求杜绝使用任何主观性的词语，越客观越好，在这样的医学观念影响下，医学不仅没有了敬畏，也弱化了情感。医学认识上主客二分，表现在医患关系层面，即作为认识主体的医生和作为认识客体的患者成为主客二分的关系，彼此相互分离，患者成为医生的客观化、外在化的世界。在医患交往过程中，医生沉浸于“科学世界”、患者身处于“生活世界”，医患成为两个世界的人。不仅如此，医疗活动中大量仪器设备等技术化手段的介入，大大减少了医患之间的直接交流，面对面的交流在技术设备的介入中面前变得无足轻重，医患关系被“物化”。在医学被生物模式掌控，由自然科学引领，让技术手段干预的时候，“我们的治疗是机械的和非人格的，我们的医治者以拉开距离、冷静超然、关系正式并运用抽象概念为特征。”［12］可以看出，在医学不断地强化其科学技术性、削弱人文精神的发展过程中，由于医患之间被主客二分，情感交流的和人情关怀的缺失，医学的人性品质在下降，医学的人文精神在失落，使得原本应该具有亲密感情的医患之间彼此疏远，团结精神欠缺，合作性较低，内在凝聚力丧失，情感走向分离。

三、当代医患关系德性的削弱与医患道德共同体的分离

医学具有“善”的属性，它的最终实现离不开医务人员内在人性之“善”。虽然在我国医学发展史上，科学技术的推动作用是巨大的，医学离不开科学技术，但科学技术是一把双刃剑，如果没有了人性之“善”的指导，其作用就可能是“恶”的。因此，“善”的事业只能依靠“善”的力量给予保证。所以，德性是医学的根本性力量这一根本性力量表现在医患关系上，即德性是医患交往的主要调节力量。实际上，因为医学是“善”事业，与此相应，医患关系的本质是道德性质。其内容是救助者与被救助者的关系。只有以德性作为主要调节力量，这种道德性质才能得到保证，道德性质的医患关系才与医学本身相符合，医疗活动才得以顺利开展。自古以来，医学对德性、美德都极为重视。西方医学自希波克拉底开始就对医生的美德提出了十分全面的要求，强调“他的性格必须像个君子”［5］17西方大哲柏拉图针对医学美德也曾提出：“他们是用心灵医治身体，如果心灵原来是坏的或者变坏了，他们就不可能很好地医病了”［5］22。中医在对美德的要求程度之高，内容之丰富在世界医德史上都十分突出。中医认为“医乃仁术”，以“仁心”行医才能实现医术救人的功能“仁心”即救人之心、活人之心、不忍之心等，它尤其注重仁、智、廉、不欺等主要美德。传统医疗活动以内在德性为基础，在医患交往过程中以内在德性作为调节力量，医生会将患者的需求转化为自我的道德要求，对道德责任的承担是“由仁义行”而非“行仁义”，这样，医生认同并主动践行医疗活动的道德要求，患者信任医生的道德品质，双方形成了一个道德共同体。

随着医学的发展，医学由个体行医模式转变为团体行医模式，在道德上，由对“好的人”的侧重转变为“好的行为”的侧重，由对个体性美德的注重逐渐转变为对团体性规范的强调。在一定意义上，对规范的强调增强了道德的可操作性，并有利于实现道德要求的客观化和普遍化。这种强调是对医学的促进。但是，由此削弱德性、美德的作用，认为伦理学在医学领域关注的重点是“规范”［8］31－37，使得道德的内在性力量和外在性力量之间失去了张力，这势必会影响道德要求的践行。总之，道德作用的发挥需要在内在德性和外在规范之间保持必要的张力，并形成合力，道德建设需要“合内外之道”。道德规范作用的发挥是建立在内在德性基础上的，如果在医患交往过程中，单纯依靠道德规范的调节而失去内在德性的保障，那么道德要求就会沦为形式，患者对医生的信任就难以建立。实际上，在调节医患关系的形式上，我国医学事业不仅越来越倚重道德规范，还增加了法律和行政手段。这些手段的增加虽然是必要的，但如果没有德性做基础，很难取得实质上的成效。就法律手段来看，依靠法律约束医患双方，医生对道德责任的承担不仅会变得更为被动，而且会把注意力集中在如何保护自己的合法权益上。因此，“2002年举证责任倒置的规定，要求医生在医疗纠纷中要证明自己无过。这一点现在被普遍认为是过度医疗的开端，医生为了避免有一天对簿公堂时无法自证清白，用‘可做可不做的检查都做’的方式提早准备‘证据’。”［1］可见，没有内在德性的支撑，法律手段不仅不会达到预期效果，甚至会增加新的问题。国家卫计委要求（从2014年5月1日起）全国二级以上医疗机构，在患者住院24小时内，均须和患者签订《医患双方不收和不送“红包”协议书》，双方承诺不收、不送红包以及贵重的物品。虽然这一行政手段的效果如何还有待证实，但可以肯定的是无论是道德规范的要求还是法律要求、行政要求，这些外在要求如果没有转化为内在自我要求，其践行就不是必然的。在我国医学事业发展过程中，从对道德规范的侧重，到增加法律和行政手段，调节力量趋向于外在化和强制化，但削弱了内在德性的作用，最终外在要求和医生内在要求之间不能实现统一，其落实就没有保证。这样，在医患交往过程中，医生对道德要求欠缺认同和主观意愿，其对道德责任的承担就会是被动和消极，乃至于沦为形式，因此，患者对医生的道德品质就不能形成信任，医患道德共同体走向了分离。

四、当代医患关系局限性的弱视与医患生命共同体的分离

从生命的角度看，患者是生命需要救助的人，医生是救助生命的人，和谐的医患关系离不开医患之间关于生命的共识，这就是我们所谓的生命共同体。虽然医学在救助生命这一方向上的追求是无限的.，“医术造成健康是由于本性”［5］29，但表现在特定时期，医术的能力总是有限的。进一步看，医学虽然高扬“救死扶伤”的旗帜，但生、老、病、死的客观规律决定了死亡是不可避免的。因此，在现实中，医学总呈现为一门“有缺憾的艺术”。作为患方，基于医学的局限性，对不能治疗尤其是病人死亡的情况形成客观的理解和评价，对医患交往有深刻影响。但患方的正确认识离不开医学的引导。在传统医学史上，对于医学的局限性，医生是很关注的。据《史记》记载，因为医术高超，扁鹊在当时“名闻天下”，人们对他的评价是“尽以扁鹊为能生死人”，以为他能使“死人”复活，听闻这样的赞语，扁鹊说：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳”，“自当生”是医生努力的前提，“非能生死人”则是医生能力的限度。对医学的局限性表现得客观且清醒。因此，中医比较关注“死症”。如《黄帝内经》中说，“五藏已败，其色必夭，夭必死矣”（《素问·三部九候论》）。“死证”代表着生命危机的讯号，洞晓这一讯号，一方面可以救其于萌芽中，另一方面如果死亡已无法挽回，那就只好“顺天”以对之。所以，遇到不能救治的情况，如三国时期的名医华佗就会以实相告。与此相同，在西方医学史上，希波克拉底也曾明确指出“那些病入膏肓的人”，“医学无能为力”［5］15。

在科学技术的推动下，医学在发展过程中将很多“不能”变为“能”，医学能力持续增强，这种发展趋势甚至使人类具有了“上帝”的能力，充当起“上帝的角色”。在医学凯歌高奏、能力巨大的时代背景下，人们习惯了医学之“能”，以至于忽略了医学本身永远存在“不能”。在医疗活动中，医学遗忘了谦虚，医生也往往傲慢。由于医学对自身局限性认识变得弱视，欠缺对患者的正确引导，人们对医学能力的要求和期望拉高，以至于“现代人已无法接受死亡了”、“因为他或她觉得自己在这样一种状态下死去实在是不应该，怎么如此发达的医学科技就治不好自己的病呢？”［13］655这种认识带给医患交往很深的隐患。在今天的医疗活动中，当患者死在医院时，往往成为医患产生冲突和纠纷的导火索。“患者无论得到多么好的治疗，如果没有治好要走向死途，那么绝对是不甘心的；而患者家属在患者去世后总要把怒火集中投向医生与医院，绝不肯接受这样的后果”［13］655。患者的这种认识和态度固然是医患信息不对称的表现，但从医学角度看，则反映出强化对医学局限性认识的重要性。客观评价医学能力，可以推动人们正确理解死亡。而在医学对其局限性弱视的背景下，由于欠缺对患者关于医学能力客观评价的引导和教育，患者不能正确理解医学“不能”的情况，医生和患者在对死亡的认识上欠缺共识，导致了生命共同体的分离。

综上所述，我国现代医患关系的问题是医患共同体的分离，因此，缓解医患关系紧张的发展趋向，进而构建和谐医患关系，实际上是医患共同体的重建。如果说，医患共同体的分离是医学偏离了其本身的结果，那么重建医患共同体，实际上是医学向其本身回归的过程。这个过程的完成，至少需要医学回归“善”的属性以此重建医患利益共同体。需要医学大大提升其人文精神，以此使医患重回情感共同体。需要医学强化对德性力量的重视，以此重建医患道德共同体。需要医学客观面对其局限性，引导人们的死亡观念，以此实现医患生命共同体的重建。此外，需要注意的是，医患共同体应该是在医患“主体间性”（胡塞尔）基础上的重建，不能以共同体的统一性、整体性取消医生的独立性，尤其是在当前医生的人身安全屡遭危险的情况下，更应关注医生的合理权益。这应该成为医患共同体重建的一个原则。

是；知识理论的还是现实实践？或者结合？

,医患关系是一种道德关系,病人相信医生 将自己的健康和生命寄托给医生。医生则以治病救人为自己的职业责任, 不过重点是看你患者的情况吧， 具体的还是看你单位有什么要求；了 懂了吗？